附件1：

军转民技术信息征集表

单位名称
通信地址
邮 编
联系人姓名
联系人职务
固定电话
手 机
电子邮箱
传 真
技术名称
所属领域	□公共安全 □智能制造 □应急救援

□节能环保 □动力与传动 □核技术应用

□航天技术应用 □通用航空 □海洋工程装备
技术水平	□国际领先 □国际先进 □国内领先 □国内先进
技术成熟度	级，参照GB/T22900-2009填写。
技术状态	□样品、实验室阶段

□试生产、应用开发阶段

□小批量生产、工程应用阶段

□批量生产、成熟应用阶段
适用范围	技术可应用的行业、领域以及产品等。
获奖情况	获国家级省部级奖励的情况，包括数量和获奖级别等。
专利状态	申请或获取的关联专利的种类、名称及数量，

已申报专利的填专利申请号，已获得专利的填专利号。
转化周期	技术和产品在需求单位实施转化所需的时间。
合作方式	□技术转让（指将技术成果、专利及所属权利转让于受让单位）

□许可使用（指允许其他单位根据范围、时限、数量等约定条件使用相关技术成果和专利）

□合作开发（指与其他单位合作进行产品开发、市场开拓等，并共享新产品有关权益）

□技术服务（指利用技术为其他单位提供产品设计开发、难题诊断及技术攻关、设备及生产线、工程设计等服务）

□融资需求（指开展产品设计开发及发展产业，希望获取资金支持）

□面议及其他（请注明）：
资金需求	根据所选转化方式预计需投入的资金数额： 万元

融资方式（有需求可选）：

□ 私募股权基金 □ 银行贷款

□ 风险投资基金 □ 上市融资

技术简介	技术研发背景、技术突破、实现的原理和途径等。（1000字以内）
技术指标	主要技术指标。（500字以内）
技术特点	技术特点和优势，国内外情况对比等。（500字以内）
预期效益	对国民经济发展和工业转型升级的意义，预期可产生的经济效益等。（400字以内）
技术展示	反映技术特点和全貌的图片。
其他事项	需要说明的其他事项。